Triaje extrahospitalario

Foto: Gobierno de Castilla-La Mancha, Ignacio López//JCCM, en Flickr

por Francesc Grauet

Los desastres y las catástrofes son aquellos sucesos que alteran las condiciones normales de existencia y provocan un nivel de sufrimiento que exceden las capacidades de respuesta de las comunidades afectadas. Incluyen pérdidas humanas, materiales, económicas o ambientales y desbordan los propios recursos de la sociedad. Frecuentemente, son causados por la naturaleza, pero en las últimas décadas han aumentado los producidos por la actividad directa de los humanos.

INCIDENTES DE MULTIPLES VÍCTIMAS

En todos los desastres naturales o antropogénicos que incluyen víctimas humanas que pueden ser atendidas por los sistemas de emergencias, los definimos como incidentes con múltiples víctimas (IMV). Existen diversas definiciones por parte de las distintas organizaciones de salud y de emergencias nacionales y mundiales. Mayoritariamente, al hablar de estos incidentes se suele pensar en los accidentes de tráfico, pero en los últimos años son los ataques terroristas, los más cotidianos y en los que las personas pueden verse involucrados con mayor probabilidad.

En España cada comunidad autónoma dispone de protocolos o guías de actuación para los IMV, las competencias sanitarias acabaron de transferirse hace casi veinte años, con variabilidad en la dotación de recursos materiales o económicos y la propia distribución geográfica del territorio español. Por ejemplo, en la comunidad de Madrid disponen de dos protocolos, uno de la propia comunidad y otro de la ciudad. El SUMMA 112 (Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid) tiene el “manual de procedimientos de enfermería summa 112” donde establece el IMV como: “Aquella situación en la que los sistemas de emergencia locales son desbordados y se ven incapaces de controlar la situación en los primeros quince minutos”. El SAMUR (servicio de asistencia municipal de urgencias y rescates de Madrid) establece que el IMV se debe activar “cuando en el curso de un solo incidente se precisen más de un tercio de los recursos operativos del servicio o por situación de alarma especial” y utiliza para el triaje de las víctimas el método.

La Xunta de Galicia no varía mucho en su definición y clasifica también los IMV por el número de víctimas y su situación geográfica. Clasificando en 4 niveles de emergencia, siendo el nivel 0 hasta 10 víctimas, nivel 1 de 10 a 25, nivel 2 de 25 a 50 y nivel 3 más de 50 víctimas, y diferenciando si es en medio rural (zona situada fuera de la isocrona del soporte vital avanzado terrestre) o urbano (el resto). En Asturias el Servicio de Atención Médico Urgente (SAMU) tiene elaborada la “Guía Rápida IMV Samu – Asturias” donde se considera IMV a “todo incidente con 4 víctimas o más”.

TRIAJE

Una vez definido y clasificado lo que es un IMV, se hace necesario entender la figura del triaje. La real academia española recoge la palabra con j, y la define como “la acción y efecto de triar”, que significa “escoger, separar, entresacar”.

Es un proceso de clasificación de pacientes en diferentes niveles de prioridad, mediante el cual se realiza la valoración de signos y síntomas, anteponiendo a aquellos usuarios más urgentes, de aquellos con menor urgencia, que no precisan una atención inmediata.

La aplicación del triaje en un IMV es la clasificación de pacientes para su asistencia y evacuación basándose en su prioridad y el plazo terapéutico es uno de los más importantes.

Su importancia radica no solo en su función de ordenar los flujos de pacientes y organizar su asistencia basada en prioridades, sino también para lograr disminuir la mortalidad de los pacientes críticos.

Se basan principalmente en parámetros fisiológicos para identificar a los pacientes que precisan una pronta asistencia.

Tipos de triajes:

• Triaje básico: que debe ser breve, a través del cual se aplican maniobras salvadoras y estabilizadoras, que permite determinar el grado de urgencia, basándose principalmente en parámetros fisiológicos, distribuyendo a las víctimas por las diferentes áreas de atención.
• Triaje avanzado: que consiste en una valoración del paciente aplicando de nuevo maniobras salvadoras, con la diferencia de que se identifican aquellos pacientes con prioridad quirúrgica que precisan evacuación urgente.Los objetivos del triaje avanzado es que identifique de manera precoz a los pacientes que no se benefician de una asistencia avanzada pre hospitalaria (lo que consume tiempo y recursos, algo escaso en un IMV) y precisan un traslado rápido a un centro quirúrgico.
• Triaje de estabilización: Basado en la valoración primaria del paciente traumatizado. Esta valoración primaria determinará que los pacientes con compromiso actual o potencial de la vía aérea, de la ventilación o de la circulación.
• Triaje de evacuación: Para decidir el orden de evacuación de los pacientes a los que se les ha proporcionado asistencia sanitaria y valoración en el puesto sanitario, son varias las categorías que se pueden crear según la prioridad de evacuación del paciente y su plazo terapéutico.

MÉTODOS DE APLICACIÓN DEL TRIAJE

En las emergencias extrahospitalarias, se utilizan métodos de triaje que se utilizan principalmente en casos de catástrofes o crisis en las que existen múltiples víctimas y existen unas condiciones especiales que lo diferencian del intrahospitalario. En estos casos, la prioridad asistencial no será la gravedad sino la supervivencia.

Existen tres niveles en los que se debe hacer triaje:

• NIVEL I: El triaje primario clasifica según la necesidad de tratamiento médico y de traslado al puesto médico avanzado (PMA). Se realiza en la Zona de Impacto. Es el primer filtro de lesionados y es fundamental para no bloquear los siguientes niveles de atención.
• NIVEL II: Se realiza en el PMA o Centro de Atención y Clasificación de Heridos (CACH). El triaje secundario priorizará en función de la necesidad de evacuación del paciente para realizar tratamiento definitivo.
• NIVEL III: Se realiza a nivel hospitalario, en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados.

Los principales métodos de triaje en extrahospitalaria son:

1. SHORT.

Las letras del acrónimo representan los pasos a seguir:

• S: Sale caminando.
• H: Habla sin dificultad.
• O: Obedece órdenes sencillas.
• R: Respira.
• T: Taponar hemorragia.

Es utilizado por personal de rescate, salvamento, seguridad y personal sanitario como primeros intervinientes en el incidente.

Hay cuatro prioridades dentro de esta clasificación según la gravedad:

• Rojo: prioridad alta.
• Amarillo: requiere atención rápida.
• Verde no precisa atención inmediata.
• Negro: paciente muerto.

2. START.

Se realiza por personal médico/enfermero con mayor experiencia y se llevará a cabo en el área que se destine para el triaje, situándose lo más cercano, en zona segura al lugar del incidente. Durante el proceso se procede a la asignación cromática de cada paciente y se realizan únicamente gestos salvadores. Emplea cuatro parámetros para clasificar a las víctimas: deambulación, frecuencia respiratoria, grado de perfusión y nivel de respuesta.

• Verde: 3ª prioridad.
• Amarillo: 2ª prioridad.
• Rojo: 1ª prioridad.
• Negro: sin prioridad.

CRITERIOS ÉTICOS DEL TRIAJE

En medio de un desastre en el que están involucradas múltiples víctimas, las capacidades y recursos de emergencias disponibles para enfrentar la ayuda necesaria se ven sobrepasadas, en el mejor de los casos, coyuntural y temporalmente. En estas circunstancias extraordinarias, no todas las víctimas pueden ser atendidas por igual: las mismas personas que en condiciones ordinarias recibirían ayuda y atención de emergencia en el contexto de un hospital pueden no ser aptas o no ser las pacientes idóneas para recibir auxilio y cuidados de inmediato, o pueden incluso quedar sin determinados tratamientos. Como en otras áreas de la salud pública, el criterio bioético prevaleciente en tales casos de asignación de recursos y establecimiento de prioridades no es el principio de autonomía, según el cual cada individuo debe ser tratado como una persona única e irremplazable y con capacidad plena (o delegable) de decisión, ni se requiere de manera explícita el consentimiento informado para legitimar las intervenciones médicas. Tampoco la relación de confianza entre médico y paciente se considera tan fundamental, al menos a efectos operativos, ni la confidencialidad de los datos personales tan inviolable como en las situaciones clínicas normales. En cierto sentido, los derechos y los cuidados de las poblaciones triunfan sobre la protección absoluta de la integridad personal de individuos concretos. En el contexto de desastres a gran escala es habitual que los profesionales de la salud trabajen aplicando el consentimiento presunto como norma predeterminada.

Los profesionales entienden que los pacientes deben ser priorizados y tratados en situaciones de desastre de manera individualizada conforme a los protocolos de triaje más efectivos y más justos y que, gracias a eso, se les vuelven legítimas las difíciles, a menudo dolorosas soluciones a las incómodas preguntas y a las trágicas decisiones que tal actuación comporta.

Francesc Grauet

Enfermero de Atención Primaria, Máster en Atención Prehospitalaria y Hospitalaria Urgente

BIBLIOGRAFÍA

1. MIRIAM, GOMEZ ORTEGA. "APLICACION DE TRIAGE EN SITUACION DE DESASTRES."
2. López, Cristina Benito, et al. "Triaje hospitalario y extrahospitalario." Revista Sanitaria de Investigación 2.10 (2021): 236.
3. Cabrera Garcia, Victor. "Comparación triaje META, Manchester y TRTS en incidentes múltiples víctimas reales." (2020).
4. Martín, Francisco Javier Gil. "Triaje y ética de desastres." Télos 24.1-2 (2020): 1-16.